WASHINGTON (AP) – Az a fajta rendszerszintű kudarc, amely lehetővé tette a hírhedt gengszter Whitey Bulger és a pénzügyi Jeffrey Epstein nagy visszhangot jelentő börtönhalálát, hozzájárultak az évek során több száz más szövetségi fogoly halálához is hozzájárultak – állapította meg egy csütörtökön kiadott felügyeleti jelentés.

A mentális egészségügyi ellátás, a sürgősségi válaszok, valamint a csempészeti gyógyszerek és fegyverek feltárása mind hiányoznak, derül ki a legutóbbi, éles jelentés, amely aggodalmokat kelt a krónikusan alullétlan, válsággal sújtott szövetségi Börtönhivatal miatt.

Az ügynökség közölte, hogy már "jelentős lépéseket" tett a megelőzhető halálesetek csökkentése érdekében, bár elismerte, hogy szükség van fejlesztésekre, beleértve a mentális egészségügyi ellátás értékelését is.

Az Igazságügyi Minisztérium felügyeleti jelentése, amelyet részben ezek a nagy visszhangot okozó halálesetek indítottak el, nyolc év alatt 344 halálesetet vizsgált. A nyomozók sok esetben szabályzati megsértéseket és működési hibákat találtak.

A 187 öngyilkossági eset közül olyan fogvatartottat találtak, akiknek mentális egészségügyi értékelése rossznak tűnt, és másokat egyetlen cellában tartottak, ami növeli az öngyilkosság kockázatát.

A személyzet az öngyilkossági esetek egyharmadában sem végezte elegendő ellenőrzést a fogvatartottakról, amit a nyomozók megállapítottak, hogy hozzájárult Epstein 2019-es öngyilkosságához, miközben szexuális emberkereskedelem vádjával várt tárgyalásra. Ebben az esetben a hatóságok szerint az őrök aludtak és online vásároltak, ahelyett, hogy 30 percenként ellenőrizték volna, ahogy szükséges. A börtön sem vizsgálta át a celláját, és soha nem hajtotta végre a cellatárs kijelölését javasolta, ami más esetekben is megszólalt a megfigyelés.

A jelentés 2014 és 2021 között megvizsgálta a halálozásokat, és megállapította, hogy az utóbbi években a számok nőttek, miközben a fogvatartottok száma csökkent. A jelentés szerint sok esetben a börtöntisztviselők nem tudtak saját szabályzatuk által előírt dokumentumokat bemutatni.

A nyomozók a potenciálisan megelőzhető halálesetekre koncentráltak, nem pedig azokra, akik egészségügyi ellátás közben haltak meg a börtönben.

A jelentésben dokumentált második legtöbb haláleset gyilkosságok voltak, köztük Bulger, akit 2018-ban társai agyonvertek. A nyomozók "jelentős hiányosságokat" találtak a személyzet sürgősségi reagálásában a halálesetek több mint felében, beleértve a sürgősség hiányát, az opioid-túladagolás gyógyszer, a naloxon használatával való habozást, valamint a felszerelési problémákat. Egy esetben egy fogoly meghalt, miután egy egészségügyi alkalmazott véletlenül kikapcsolta a defibrillátort az elektromos töltés helyett.

A csempészeti drogok és fegyverek is hozzájárultak a halálesetek egyharmadához, köztük 70 fogvatartott, akik drogtúladagolásban haltak meg, mondta Michael Horowitz, az Igazságügyi Minisztérium főfelügyelője. Egy esetben egy rab több mint 1000 tablettát gyűjtött össze egy cellában annak ellenére, hogy többször is átkutatták, beleértve a halál előtti napot is, állapította meg a jelentés.

A rendszer komoly működési kihívásokkal néz szembe, beleértve az elavult kamerarendszereket és a széles körű személyzeti raktárokat, amelyek a túlterhelt alkalmazottakat "sétáló zombikká" változtatják, akik közül néhányan 16 órás napokat kell dolgozniuk – állítja a jelentés. Egy börtön több mint egy évig nem volt teljes munkaidős orvos, és sok más börtönben a klinikai személyzet hiánya megnehezítette a fogvatartottak mentális egészségének és öngyilkossági kockázatának felmérését – állapította meg a jelentés.

"A mai jelentés számos működési és vezetői hiányosságot azonosít, amelyek veszélyes körülményeket teremtettek a fogvatartottak halála előtt és akkor is" – mondta Horowitz úr. "Kritikus, hogy a BOP foglalkozzon ezekkel a kihívásokkal, hogy biztonságos és humánus létesítményeket működtethessen, és megvédje a fogvatartottakat a felügyelete és gondozása alatt."

A Börtönhivatal kijelentette, hogy "bármely váratlan felnőtt halála tragikus", és felsorolta lépéseket az öngyilkosságok megelőzésére, a csempészeti anyagok szűrésére, valamint az opioid-túladagolás visszafordító gyógyszerek elérhetővé tételére a börtönökben. Az ügynökség azt is közölte, hogy azon dolgozik, hogy csökkentse az egyedül elhelyezett emberek számát, és megelőzze azokat a konfliktusokat, amelyek gyilkosságokhoz vezethetnek.

Az Associated Press folyamatban lévő vizsgálata mély, korábban nem jelentett problémákat tárt fel a Börtönhivatalban, beleértve a széles körű szexuális bántalmazást és más személyzeti bűncselekményeket, tucatnyi szökést, krónikus erőszakot, haláleseteket és súlyos személyzeti hiányokat, amelyek akadályozták a vészhelyzetekre, beleértve a rabok elleni támadásokat és öngyilkosságokat.