WASHINGTON (AP) – Het soort systemische falen dat mogelijk maakte dat de beruchte gangster Whitey Bulger en financier Jeffrey Epstein in de gevangenis werd gedood, droegen ook bij aan de dood van honderden andere federale gevangenen door de jaren heen, aldus een donderdag vrijgegeven toezichtsbericht.

Geestelijke gezondheidszorg, noodhulpen en het opsporen van smokkelende drugs en wapens ontbreken allemaal volgens het nieuwste vernietigende rapport dat alarm roept over het chronisch onderbemande, door crises geteisterde federale Bureau of Prisons.

De instantie zei dat ze al "substantiële stappen" heeft gezet om het aantal vermijdbare sterfgevallen te verminderen, hoewel ze erkende dat er behoefte is aan verbeteringen, ook in de beoordelingen van de geestelijke gezondheidszorg.

Het rapport van het Ministerie van Justitie, deels veroorzaakt door die spraakmakende sterfgevallen, onderzocht 344 sterfgevallen over een periode van acht jaar. Onderzoekers vonden in veel van die gevallen beleidsovertredingen en operationele fouten.

Onder de 187 zelfmoordgevallen vonden ze gevangenen van wie de mentale gezondheidsbeoordelingen verkeerd leken en anderen die in één cel werden gehuisvest, wat het risico op zelfmoord verhoogt.

Het personeel faalde ook in voldoende controles van gevangenen in een derde van de zelfmoordzaken, iets wat onderzoekers ook vonden bijdroeg aan Epsteins zelfmoord in 2019 terwijl hij op zijn proces over mensenhandel wachtte. In dat geval hebben de autoriteiten gezegd dat bewakers sliepen en online winkelden in plaats van elke 30 minuten te controleren zoals vereist. De gevangenis heeft ook zijn cel niet doorzocht en nooit een aanbeveling uitgevoerd om hem een celgenoot toe te wijzen, factoren die ook in andere zaken werden herhaald.

Het rapport onderzocht sterfgevallen van 2014 tot en met 2021 en vond dat het aantal in de afgelopen jaren is toegenomen, zelfs terwijl de aantal gevangenen daalde. In veel gevallen konden gevangenisfunctionarissen volgens het rapport geen documenten overleggen die door hun eigen beleid vereist zijn.

Onderzoekers richtten zich op mogelijk te voorkomen sterfgevallen, in plaats van mensen die stierven terwijl ze gezondheidszorg kregen in de gevangenis.

Het op één na hoogste aantal gedocumenteerde sterfgevallen in het rapport waren moorden, waaronder Bulger, die in 2018 door medegevangenen werd doodgeslagen. Onderzoekers vonden "significante tekortkomingen" in de noodrespons van medewerkers in meer dan de helft van de sterfgevallen, waaronder een gebrek aan urgentie, een terughoudendheid om het opioïde-overdosis medicijn naloxon te gebruiken en problemen met apparatuur. In één geval overleed een gevangene nadat een zorgmedewerker per ongeluk een defibrillator had uitgeschakeld in plaats van een elektrische lading toe te dienen.

Contrabande drugs en wapens droegen ook bij aan een derde van de doden, waaronder 70 gevangenen die stierven aan een overdosis drugs, zei Michael Horowitz, de inspecteur-generaal van het ministerie van Justitie. In één geval wist een gevangene ondanks meerdere doorzoekingen, waaronder de dag voor de dood, meer dan 1.000 pillen in een cel te verzamelen, aldus het rapport.

Het systeem kampt met grote operationele uitdagingen, waaronder verouderde camerasystemen en wijdverspreide opslagplaatsen voor personeel, waardoor overwerkte werknemers veranderen in "wandelende zombies", van wie sommigen volgens het rapport 16-urige dagen moeten werken. Een gevangenis had meer dan een jaar geen vaste arts, en het gebrek aan klinisch personeel in veel andere gevangenissen maakte het moeilijk om de geestelijke gezondheid en het zelfmoordrisico van gevangenen te beoordelen, aldus het rapport.

"Het rapport van vandaag identificeert talrijke operationele en managementtekortkomingen, die onveilige omstandigheden creëerden vóór en tijdens het moment van een aantal van deze gevangenensterfgevallen," zei de heer Horowitz. "Het is van cruciaal belang dat de BOP deze uitdagingen aanpakt, zodat zij veilige en humane faciliteiten kan runnen en gevangenen in haar bewaring en zorg kan beschermen."

Het Bureau of Prisons zei dat "elke onverwachte dood van een volwassene in hechtenis tragisch is," en gaf de stappen die het heeft genomen om zelfmoorden te voorkomen, te screenen op smokkelwaar en opioïde-overdosis-omkerende middelen beschikbaar te maken in gevangenissen. De instantie zei ook te werken aan het verminderen van het aantal mensen dat alleen wordt gehuisvest en conflicten die tot moorden kunnen leiden te voorkomen.

Een lopend onderzoek van Associated Press heeft diepe, eerder niet gerapporteerde problemen binnen het Bureau of Prisons aan het licht gebracht, waaronder wijdverbreid seksueel misbruik en ander crimineel gedrag van personeel, tientallen ontsnappingen, chronisch geweld, sterfgevallen en ernstige personeelstekorten die de reacties op noodsituaties, waaronder mishandelingen en zelfmoorden van gevangenen, hebben belemmerd.